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差错发生的原因有多种。最常见的一种原因是要求人们在任务和流程中做违背自然规律的事情。譬如，在数小时内始终保持警惕，或要求提供精准的控制规范，或经常执行多个任务，并进行多个相互干扰的活动。一个常见的差错是由于中断，如果没有设计和程序的帮助，在承担完全专注的任务时，一旦被打断再次恢复到专注的状态不是件容易的事。最后，也许是最糟糕的归罪方式，是人们对待差错的态度。

    当差错导致财务损失，或者，更糟的是，导致人员伤亡，就会成立一个特别委员会调查原因，然后，几乎没有例外，会发现犯错的人。下一步就是谴责和惩罚这些人，伴随着罚款，或者干脆解雇或监禁他们。有时候会从轻处罚：宣告让犯错的当事人进行更多的培训。差错的结果就是谴责和惩罚，责备和培训。对差错的调查和随之而来的处罚给人们带来相当良好的感觉，因为“我们抓到了肇事者”。但这并不能彻底解决问题：同样的差错将一次又一次地反复发生。相反，当差错发生时，如果分析根本原因，然后重新设计产品或程序，差错将不再发生，这样做的后遗症最小。

根本原因分析

  根本原因分析也是这样一个游戏——调查事故——的名字，直到发现单一的、潜在的原因。根本原因分析本该意味着，如果有人真的做了错误的决定或者行动，我们应该确定是什么因素导致他们犯错。这就是根本原因分析应该做的。唉，事实是往往人们一旦发现某个人的不当行为，根本原因分析就止步于此。

  努力找出事故的原因听起来不错，但这样做会存在缺陷，原因有两个。首先，大多数事故的发生没有单一的原因：通常会有多个事情出多个事件'只有要它们中的任何一个没有发生' James Reason)著名的“詹姆斯·里森原则”，詹姆斯·里森(James Reason)，人为因素的专家，将人为差错称作“事故的瑞士奶酪模型”    其次，为什么一发现人为差错，根本原因分析就停下来了？设备停止工作了，我们会不停地分析，直到发现失效的零件。接会继续追问：“为什么零件会损坏？是质量低劣吗？还是零件的太低？是因为零件承受了过高的负荷吗？”我们不断地提问，直己真正找到了差错的原因，然后就会着手补救。当我们调查人：应该做同样的事情。我们应当探寻什么原因导致了差错。在根本中，当发现人为差错可能是因素之一，我们的工作才刚刚开始：续分析并找到为什么会发生差错，可以做些什么来防止它再次发生、